(별지1)

대한민국 공헌대상 후보등록 신청서

상 명		상명		대한민국 공헌대상 (KOREA CONTRIBUTION AWARDS)
		부문
성 명		한글/한자					사 진
		영문
연락처		Mobile		010-
주민등록번호(앞자리)
소속	한글
	영문
직책	한글
	영문
e-mail
주소
최종학력
주요경력(2개)
추가연락처			성명		소속
			Mobile	010-	직책
위와 같이 세계청년리더총연맹(WFPL, WORLD FEDERAL OF POWER LEADERS) 부설 언론기관인 사단법인 세계언론협회(WPA, WORLD PRESS ASSOCIATION) 소속 ‘대한민국 공헌대상 조직위(KCA)’가 시행하는 ‘대한민국 공헌대상’ 후보등록을 신청하며, 공적조서 등을 포함한 자료는 아래 이메일로 송부합니다. 대한민국 공헌대상 조직위원회 메일: kca@wfple.org, awards@wfple.org
후보등록 신청인: 연락처(010)- 20 년 월 일

(별지2) 후보 공적조서

대한민국 공헌대상 후보 공적조서

학 력
년월일	내 용
경 력(포상 경력 포함)
년월일	내 용

※ 필요할 경우 별지 추가 작성 요함.

(별지3) 공적내용 포함 앞으로의 계획 등

공적내용 포함 앞으로의 계획 등

공적 내용을 포함한 앞으로의 계획 등을 기술함.

1. 대한민국 공헌대상(大賞)은 우리 사회의 공동체 가치 실현 및 국가 발전에 공헌한 유공자를 발굴하여 이를 널리 알리며 미래 세대를 위한 우리 사회의 당면한 문제들을 해결해 가는데 기여하는 것을 목적으로 한다. 따라서 본 상이 추구하는 가치에 부합하는 공적 또는 업적이나 우리 사회에 기여한 일 등이 있는가?

2. 현재 하고 있는 일 또는 (전문)분야는?

3. 현재 하고 있는 분야와 관련하여 우리 사회의 문제점 및 이를 개선해 나갈 방법이나 대안은 있는가?

4. 앞으로 어떤 일(또는 어떤 활동)을 이어나갈 계획인가?

5. 하고 싶은 말이 있다면?

위와 같이 공적 내용 포함 앞으로의 계획 등을 작성 제출함.

20 년  월  일  후보자  (성명/소속/직책):

연락처:

※ 필요할 경우 별지 추가 작성 요함.

(별지 4) 추천인 작성 양식

추 천 인 (5인 이상)

번호	성명	소속/직책	연락처(010)-	주 소
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

(별지 5) 개인정보활용 동의서

개인정보활용 동의서

세계청년리더총연맹 부설 기관 홈페이지 수상내용 등록

학교폭력추방 1,000만인 서명운동 동참 등에 대한 동의서

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상기와 같이 세계청년리더총연맹 홈페이지에 개인정보를 수집․수록하여 수상자 안내 및 홍보, 세계청년리더총연맹 부설 기관 회원가입, 홈페이지 수상내용 등록 학교폭력추방 1,000만인 서명운동 동참 등에 대한 동의서 등의 목적으로 활용되며 또한 세계청년리더총연맹 홈페이지의 개인정보 동의서를 재 확인합니다.

20 년 월 일
후보등록 신청인 성명
후보등록 신청인 연락처(MOBILE)	010-